Tratamiento para el prurito rebelde
¿Qué es el prurito?
El prurito (o picor) es el síntoma más frecuente de las enfermedades de la piel. Es excepcional que algún trastorno cutáneo curse con otros síntomas, como el dolor o la sensación de quemazón. Aunque la mayoría de veces el prurito se puede controlar con preparados tópicos de corticoides o empleando antihistamínicos orales, no es raro que algunas enfermedades crónicas ocasionen un picor muy intenso que puede mermar la calidad de vida del paciente.
¿Qué importancia puede tener el prurito para el paciente?
La persistencia de esta molestia intensa de forma repetitiva puede conducir a la aparición de ansiedad, depresión e incluso a representar un aumento de riesgo de suicidio. Por estos motivos es especialmente importante poder ofrecer al paciente, si no la curación de su enfermedad, un alivio de sus síntomas que incremente su calidad de vida.
¿Qué enfermedades pueden ocasionar prurito?
La mayoría de ellas son de origen cutáneo. Entre las causas más frecuentes de prurito encontramos enfermedades agudas como la urticaria, los eczemas irritativo y de contacto o la escabiosis. Pero otros trastornos cutáneos crónicos como la dermatitis atópica, el liquen simple crónico, el prurigo nodular o la psoriasis pueden ocasionar un prurito que puede llegar a ser insoportable para el paciente. Finalmente, existe otro origen del picor: las denominadas enfermedades “internas”. En éstas, la causa no es cutánea sino que el picor es un síntoma más de un síndrome más complejo. Entre ellas encontramos la insuficiencia hepática, la renal, los síndromes colestásticos, enfermedades metabólicas (diabetes, trastornos del tiroides) o las neoplasias, ya sean sanguíneas o de algú órgano sólido. Es precisamente en este tipo de enfermedades internas que el prurito puede convertirse en el síntoma peor tolerado y que afecta más a la calidad de vida del paciente.
¿El prurito puede indicar una enfermedad grave?
Sí. No es un fenómeno frecuente, pero en ocasiones la presencia de un picor persistente en la piel, sin observarse lesiones primarias cutáneas que lo expliquen, puede ser el primer síntoma de una enfermedad grave. Lo habitual es que, de presentarse prurito, se trate de un síntoma a lo largo del curso de una enfermedad ya conocida. Sin embargo, algunas neoplasias como las leucemias, los linfomas o algún tumor digestivo que ocasione una reducción del flujo biliar puede debutar con este síntoma. Otros trastornos que pueden ocasionar picor sin lesiones cutáneas son la diabetes, la disfunción tiroidea o la deficiencia de hierro. Por estos motivos es importante consultar con su dermatólogo cuando presente picor de más de dos semanas de duración. Si procede, su dermatólogo le pedirá las pruebas necesarias tras la exploración e historia clínica para estudiar el origen de su prurito.
¿Por qué aparece el prurito?
Aún siendo el síntoma más frecuente de las enfermedades cutáneas, se desconocen los mecanismos precisos por los cuales se siente la sensación de picor. La transimisión de este síntoma se realiza a través de las mismas fibras nerviosas por las cuales se emite el dolor (fibras “C”). Unos de los mediadores que mayor importancia tienen para generar el picor son dos sustancias denominadas histamina (que actúa en sus receptores H1) y serotonina (que se fija a sus receptores 5HT2 y 5HT3).
¿Cómo se trata normalmente el prurito intenso?
El prurito que requiere tratamiento oral para ser aliviado normalmente se beneficia de los bloqueadores de los receptores H1 de la histamina (antihistamínicos) y/o de los de la serotonina (inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, ISRS). Los antihistamínicos son el fármaco oral de elección con los que se empieza la terapia anti-pruriginosa. Entre ellos figuran la cetirizina, la loratadina, la ebastina, la dexclorfeniramina y la hidroxicina, por citar los de uso más habitual. El efecto adverso más frecuente de los antihistamínicos es la somnolencia que ocasiona el bloqueo de los receptores H1 de la histamina. Desafortunadamente, los antihistamínicos no suelen ser útiles para el control del prurito asociado a la insuficiencia renal, hepática, de origen colestásico o secundario a alguna neoplasia.
Los ISRS suelen resultar más efectivos en el tratamiento del prurito secundario a una enfermedad interna. Los más utilizados en estos casos rebeldes son el ondansetrón y la paroxetina. Sin embargo, el ondansetrón es un fármaco especialmente costoso y tanto éste como la paroxetina presentan numerosas interacciones farmacológicas con otros medicamentos.
¿Qué es la mirtazapina?
La mirtazapina es un fármaco que bloquea los receptores histamínicos H1 y los serotonínicos 5HT2 y 5HT3. Aunque estos receptores son los que transmiten la sensación de prurito, ésta no es su función básica y su actividad se relaciona principalmente con el estado anímico de la persona. Por este motivo la mirtazapina está clasificada taxonómicamente dentro de los fármacos antidepresivos y no dentro de los antipruriginosos.
¿Qué ventaja puede tener la mirtazapina respecto a otros tratamientos antipruriginosos?
Su virtud principal radica en su acción, ya que bloquea los tres receptores principales implicados en la transmisión del prurito. Por lo tanto, tiene un perfil de efectividad más elevado que los antihistamínicos para el tratamiento del prurito secundario a enfermedades renales, hepáticas o neoplásicas. En comparación con otras alternativas para el prurito interno rebelde como los ISRS, no posee tantas interacciones farmacológicas y su administración es mediante una única toma diaria, por lo que para el paciente resulta un tratamiento más cómodo, seguro y fácil de realizar. Además, no requiere ajustar la dosis aunque se presente insuficiencia renal o hepática. Otro aspecto secundario favorable es su bajo coste económico.
¿Qué efectos secundarios puede tener la mirtazapina?
Debido al bloqueo que ejerce sobre los receptores H1 de la histamina, puede ocasionar somnolencia (por eso se administra por la noche) y tendencia a aumentar el peso. Sin embargo, cuando se emplea en pacientes con prurito crónico asociado a una enfermedad grave, mejora la calidad del sueño, la falta de apetito, la depresión y la caquexia asociada al cáncer.
Entonces, ¿la mirtazapina es útil para tratar cualquier tipo de prurito?
No, ni es la opción inicial en la mayoría de los casos. Resulta muy útil para el prurito secundario a una enfermedad grave, que deteriora la calidad de vida del paciente o en los casos en que otras terapias han fracasado. Además de usarse en el prurito secundario a enfermedades internas resulta útil en el tratamiento del prurigo nodular y en otros trastornos que cursan con el itch and scratch circle (círculo vicioso de prurito – rascado).
REFERENCIAS
· Davis MP, Frandsen JL, Walsh D, Andresen S. Mirtazapine for pruritus. Journal of Pain and Symptom Management; vol. 25 (3): 288-291.
Gracias al Dr. Oriol Yélamos por focalizar interés en la terapia con mirtazapina y compartir su conocimiento.
