Existen distintos métodos para tratar las queratosis actínicas, y cada uno de ellos posee unas ventajas y unos inconvenientes. La terapia de las queratosis actínicas es un traje hecho a medida para cada paciente, y los factores que modifican la elección de una u otra técnica son:
· Tipo, número y localización de las lesiones a tratar
· Extensión de la zona afectada
· Preferencias del paciente
· Antecedentes personales del paciente
Otro aspecto fundamental a tener en cuenta es que no sólo hay que tratar la propia patología, sino que debe tenerse presente que la piel circundante a las mismas está dañada y es más proclive a formar este tipo de lesiones en un futuro. Por lo tanto, el tratamiento óptimo es “de campo” más que único y local sobre la lesión. Sobre este aspecto de “campo de cancerización” puede encontrar más información aquí.
¿Qué tratamientos existen para las queratosis actínicas?
Los dividiremos en distintos grupos:
1. Físicos.
· Crioterapia. Es la terapia más empleada habitualmente. Consiste en la destrucción de la lesión mediante la aplicación de nitrógeno líquido, que ocasiona una quemadura leve. Aunque el porcentaje de eliminación de esta patología es elevado, hay que recordar que de esta modalidad de tratamiento sólo destruye lesiones aisladas y no tiene ninguna acción sobre la piel circundante. Tras la crioterapia, se forma una ampolla o costra en la zona tratada y ésta se desprende en unos días. Como ventajas posee su rapidez y sencillez de aplicación; y como inconvenientes, el dolor que ocasiona, la formación de costras y la posibilidad de causar hipopigmentación (mancha blanca) donde se ha empleado. La crioterapia puede combinarse con curetaje de la lesión con una cucharilla si se desea.
· Electrocoagulación. Tras la aplicación de anestesia local en las lesiones, éstas se pueden fulgurar con un electrocoagulador, que quema la piel donde se sitúa su punta. Tampoco se trata de un método que actúe en la piel circundante a esta patología, y respecto a la crioterapia tiene el inconveniente de requerir anestesia local en cada lesión a eliminar, además de un riesgo de dejar cicatriz. Se emplea raramente.
· Cirugía. Si se trata de una queratosis actínica hipertrófica o hay dudas de si se trata ya de un carcinoma escamoso, es recomendable hacer una exéresis completa de la lesión y proceder a su estudio histológico.
2. No físicos.
· 5 fluorouracilo (5FU). El 5FU es un agente quimioterápico que consigue detener la proliferación de las células pre-malignas y malignas si se aplica en forma de crema sobre las queratosis actínicas. Su aplicación mañana y noche permite eliminar progresivamente todas las queratosis actínicas y tratar también todo el campo cutáneo de alrededor, consiguiendo los índices más altos de efectividad de todas las terapias disponibles en la actualidad. Pese a su excelente eficacia, la piel donde existen lesiones pre-malignas se irrita durante el tratamiento, apareciendo rojez, descamación, costras y molestias locales. Es frecuente que aparezca irritación en zonas donde visiblemente no había ninguna lesión pero que estaban en proceso de formación: esta es la gran virtud del 5FU, si bien es también su efecto adverso principal, la irritación intensa de la piel más allá de las zonas con queratosis actínicas palpables.
En resumen, las ventajas del 5FU son:
– Fácil aplicación con crema por el propio paciente
– Eficacia muy elevada
– Trata de forma completa todo el campo de cancerización de la piel, visible e invisible
– Puede revertir signos de envejecimiento cutáneo
– Actúa de forma preventiva frente a lesiones no visibles que están ya proliferando
– Es un tratamiento muy económico
Por el contrario, los inconvenientes son:
– Causa una irritación que puede ser muy intensa en las zonas tratadas y alrededor
– El tratamiento puede durar hasta un mes
– El 5FU no puede estar en contacto con mujeres embarazadas
· Imiquimod. Se trata de un fármaco aplicado en crema que posee un mecanismo inmunológico: estimula al sistema inmunitario del paciente para que éste elimine las células malignas y pre-malignas de las queratosis actínicas visibles y del campo de cancerización de alrededor. Posee una elevada eficacia y permite tratar lesiones que aún no están visibles, aunque resulta una opción con un coste elevado y produce una irritación que puede llegar a ser muy intensa y ocasionar fiebre o síntomas pseudo-gripales.
· Diclofenaco. Se trata de un anti-inflamatorio aplicado en gel sobre la piel. Aunque su mecanismo es desconocido, la aplicación repetitiva de este preparado sobre la piel permite eliminar las queratosis actínicas visibles e incipientes, causando una irritación menor que otras opciones como el 5FU y el imiquimod. No obstante, su eficacia no es tan elevada y no son raras las recidivas de las lesiones tras un tiempo después de la terapia.
· Terapia fotodinámica. Consiste en la aplicación de una crema específica (5-amino-levulinato) sobre la zona a tratar durante 3 horas. Esta sustancia penetra en las células que se dividen más rápidamente (como las de las queratosis actínicas) y, tras ser iluminadas con una lámpara de luz roja en la consulta, permiten destruir las lesiones visibles e invisibles (campo de cancerización). Tiene una eficacia elevada; se realiza en sesiones espaciadas (puede requerir sólo una lesión); permite revertir también signos de envejecimiento cutáneo y la irritación ocasionada no suele ser intensa. Contrariamente, causa un dolor notable durante la sesión; sólo se puede practicar en centros con ciertas instalaciones y es un tratamiento costoso para el paciente.
¿Qué tratamiento es el mejor?
La respuesta a esta pregunta depende de las preferencias del paciente y del tipo de lesiones. En cuanto a eficacia global y curación completa, los estudios comparativos sitúan el 5FU como la terapia más efectiva por encima de las otras, si bien los efectos adversos que presenta (irritación y formación de costras) son notables durante el tratamiento. Si el paciente no está dispuesto a pasar unos días con costras e irritación de la piel tratada, no es la terapia ideal para esa persona; ni tampoco es la óptima si el paciente tiene una única lesión. Ahora bien, permite tratar las lesiones visibles e invisibles, y reduce el riesgo de que aparezcan en un futuro nuevas queratosis actínicas. Habitualmente, tras el tratamiento, el índice de satisfacción del paciente es muy elevado por el excelente aspecto con que queda la piel, si bien hay que ser consciente que durante el periodo de tratamiento pueden existir rojez y costras intensas.
En referencia a la eficacia en términos de curación completa de las queratosis actínicas, los estudios arrojan los siguientes resultados en orden decreciente: 5 fluorouracilo, terapia fotodinámica, imiquimod, crioterapia y diclofenaco.
Estas son las características de las opciones terapéuticas disponibles para tratarlas:
El siguiente algoritmo puede resultar orientativo a la hora de escoger una terapia en función de las características de esta patología y del paciente:
Si se eliminan, ¿nunca más volverán a aparecer?
Son la traducción de un daño solar cutáneo acumulado durante años. Este daño solar actúa sobre el material genético de los queratinocitos (las células que componen la capa externa de la piel) y favorece las mutaciones y la proliferación descontrolada de los mismos. Aunque los tratamientos de las queratosis actínicas consiguen eliminar las lesiones que hay en ese momento (visibles o invisibles), no garantizan la reparación del ADN celular, con lo que en un futuro pueden volver a aparecer distintas queratosis actínicas como producto de estas alteraciones genéticas no resueltas. De aquí sale el concepto popular de que “la piel tiene memoria” y recuerda el Sol acumulado desde la infancia aunque de adultos no nos expongamos directamente.
Entonces, ¿cuál es el mejor tratamiento en mi caso?
Tiene que comentar todas las opciones posibles con su dermatólogo y acordar el método terapéutico más efectivo y cómodo en su caso.
REFERENCIAS
Gupta AK, Paquet M. Network meta-analysis of the outcome “participant complete clearance” in non-immunosuppressed participants of eight interventions for actinic keratosis: a follow-up on a Cochrane review. Br J Dermatol. 2013 Mar 29.
